Inschrijven – Huisartsenpraktijk Bohemen – ‘s-Gravenhage
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Bohemen
Laan van Meerdervoort 1318 2555 CG
's-Gravenhage

Inschrijven

Wij nemen weer nieuwe patiënten aan. Omdat wij indien nodig snel ter plaatse moeten zijn, selecteren wij op postcode. De volgende postcodes vallen in ons werkgebied: 2545, 2546, 2547, 2551, 2554, 2555, 2564, 2563, 2565, 2566. Overige postcodes worden beoordeeld op basis van aanrijtijd voor de huisarts.

Uw verzoek tot inschrijving kunt u indien via het online inschrijfformulier of bij de assistentes in onze praktijk. Zodra uw verzoek in behandeling wordt genomen nemen wij contact met u op.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord