Inschrijvingen – Huisartsenpraktijk Bohemen – ‘s-Gravenhage
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Bohemen
Laan van Meerdervoort 1318 2555 CG
's-Gravenhage
070-3233409

Inschrijvingen

Wij nemen weer nieuwe patiënten aan. Omdat wij indien nodig snel ter plaatse moeten zijn, selecteren wij op postcode. De volgende postcodes vallen in ons werkgebied:

2545, 2546, 2547, 2551, 2554, 2555, 2564, 2563, 2565, 2566

Uw verzoek tot inschrijving kunt u indien via het online inschrijfformulier of bij de assistentes in onze praktijk.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord