Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Bohemen
Laan van Meerdervoort 1318 2555 CG
's-Gravenhage
070-3233409

Inschrijfformulier voor wachtlijst

Wegens drukte hanteren wij een wachtlijst. Woont u op één van onderstaande postcodes en wilt u zich inschrijven? Vul het inschrijfformulier in. Onze assistentes nemen contact met u op zodra er plek is. Voor vragen: 070-3233409

 

Postcodegebied Huisartsenpraktijk Bohemen

In geval van een spoedsituatie is het belangrijk dat de huisarts binnen 15 minuten ter plaatste kan zijn. Om die reden laten wij alleen patiënten toe die woonachtig zijn op de volgende postcodes: 2545, 2546, 2547, 2551, 2554, 2555, 2563, 2564, 2565, 2566

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Bohemen
Laan van Meerdervoort 1318
2555 CG 's-Gravenhage

Toestemming

Datum van tekenen: 08-07-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord